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| 山行目的 | ロングルートトレーニング | | 集合場所・時間 | 03:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 登山口 - 04:20 福栃平 - 05:20 1480m地点 - 06:20 1885m地点 - 09:20 2382m地点 - 11:50 南駒ヶ岳 - 12:40 赤椰岳 - 14:10 空木岳 - 15:10 木曽殿越 - 16:10 八合目 - 17:40 六合目 - 18:30 五合目 - 19:10 四合目 - 20:30 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 11：00までに南駒到着しない場合は越百山経由で下山する。 | | 食事 | すべて行動食 水2L | | 計画書の提出先・場所 | 伊奈川ダム上駐車場の登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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