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| 集合場所・時間 | 05:30 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8月23日 05:30 三股駐車場 - 05:46 三股 05:56 - 07:32 まめうち平 07:42 - 09:50 蝶ヶ岳 10:20 - 11:40 まめうち平 11:50 - 12:54 三股 - 13:10 三股駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 蝶ヶ岳ヒュッテ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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