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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 06:30 上高地バスターミナル - 06:37 河童橋 - 06:39 ビジターセンター - 06:44 小梨平 - 07:27 明神 - 07:32 徳本峠分岐 07:42 - 08:32 徳澤園 - 08:46 新村橋 - 09:41 横尾山荘 10:01 - 13:42 横尾分岐 - 14:07 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
07:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 07:05 蝶ヶ岳 07:35 - 08:09 長塀山 - 10:17 徳澤園 10:37 - 11:26 徳本峠分岐 - 11:30 明神 - 12:12 小梨平 - 12:17 ビジターセンター 12:47 - 12:49 河童橋 12:59 - 13:06 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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