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| 山行目的 | 千丈の滝鑑賞 | | 集合場所・時間 | 林道野田線終点の登山口の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 赤星山（野田）登山口 09:30 - 12:30 千丈の滝13：00- 15：30赤星山（野田）登山口 - 15：30ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 別ルートなし
| | 注意箇所・注意点 | 濡れているところでは滑らないように注意 | | 食事 | 各自持参、非常食とも |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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