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| 山行目的 | 1人で沢登り | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市10時発藤倉行き乗車 | 行動予定
（自由記述） | 11:00藤倉バス停11:15入渓(150分)脱渓13:45下山開始→150分払沢の滝バス停16:00 | | 緊急時の対応・ルート | 仙元尾根を南秋川方向に下山 | | 注意箇所・注意点 | 単独なので滑落に注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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