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| 山行目的 | 山スキー、他 | | 集合場所・時間 | 昨年は林道に4台止めました
積雪次第でいけるところに駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:08 - 08:32 積丹岳休憩所 08:33 - 08:38 三合目 08:41 - 09:12 四合目 09:16 - 09:32 五合目 09:33 - 10:04 六合目 10:08 - 11:24 九合目 11:26 - 12:04 積丹岳 12:47 - 13:15 八合目 - 13:51 四合目 13:52 - 14:02 三合目 14:03 - 14:12 積丹岳休憩所 14:13 - 14:25 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 雪はまだあるよ。
下りに尾根を間違えたことがあります（伊槻記入） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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