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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 武尊神社駐車場 ６：００ | 行動予定
（自由記述） | 武尊神社駐車場 ７：００ − ７：５０ 須原尾根分岐 ８：００ - ８：５０ 手小屋沢避難小屋 ９：００ - １１：１０ 武尊山武尊山 １１：３０ ー １２：３０ 剣ヶ峰山 １３：００ − １４：００ 武尊沢徒渉点 １４：１０ − １５：００ 須原尾根分岐 １５：１０ −１５：５０ 武尊神社駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止・ 天候急変の場合ピストンあり | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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