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| 山行目的 | リハビリ山行 | | 集合場所・時間 | 4:45 ピックアップ | 行動予定
（自由記述） | 06:30 寄 - 07:42 シダンゴ山 - 07:51 684m地点 - 08:45 849m地点 - 08:54 林道秦野峠 - 09:21 秦野峠 - 10:33 伊勢沢ノ頭 - 11:04 檜岳 - 11:36 雨山 - 12:03 雨山峠 - 12:57 鍋割峠 - 13:19 鍋割山 - 14:04 後沢乗越 - 14:31 栗ノ木洞 - 14:45 櫟山 - 15:12 533m地点 - 15:48 寄 | | 緊急時の対応・ルート | 適宜往路を戻る（雨山峠からの下りは注意） | | 注意箇所・注意点 | 雨山峠付近 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り山行用衣類, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 非常用バーナーキット, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 虫除け, 熊鈴 |
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