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| 山行目的 | 安全な一般コース、屋外で密を避ける、健康増進 | | 集合場所・時間 | 万座温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 万座温泉 11:30 2171m 12:00 2165m 14:00 万座温泉 | | 注意箇所・注意点 | 噴火警戒レベル1（火山活動は静穏） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, コンパス, ヘッドランプ, グローブ, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, アイゼン |
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