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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 月山第一トンネル | 行動予定
（自由記述） | 月山第一トンネル０８：００→０９：４０ １１５１ｍピーク０９：５０→
１１：５０湯殿山１２：１０→１３：１０ブス沼１３：１０→１４：１０月山第一トンネル | | 食事 | 昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、妻 | | その他 | ビーコン携帯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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