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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 7：00清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 9/9 6:00清岳荘-11：30斜里岳山頂-15：20清岳荘
みどり工房 そよかぜキャンプ場泊
| | 緊急時の対応・ルート | 9/8に羅臼岳登頂できなかった場合：斜里岳への出発は10日または11日に日程変更
前日に雨の場合：増水の恐れがあるため往復ともに新道コースを使用する | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, カメラ | | 共同装備品 | 熊避けスプレー, 熊鈴 |
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