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| 山行目的 | 雄山登頂 | | 集合場所・時間 | 12:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 室堂 - 12:08 室堂平 12:38 - 13:40 浄土山 - 13:50 富山大学立山研究所 - 14:20 一ノ越 - 14:35 祓堂 - 15:00 室堂平（1泊）
08:00 室堂平 - 08:30 祓堂 - 08:50 一ノ越 09:00 - 10:10 雄山 10:30 - 10:50 大汝山 11:00 - 11:20 雄山 11:30 - 12:20 一ノ越 - 12:35 祓堂 - 13:00 室堂平 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール |
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