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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 フェリーターミナル - 09:06 香深 - 09:17 元地・桃岩展望台入口 - 09:43 礼文林道元地口 - 09:53 桃岩展望台分岐 - 09:56 桃岩登山口バス停 - 10:21 桃岩展望台 - 10:46 キンバイの谷 - 11:00 つばめ山 - 11:11 元地灯台 - 11:36 桃岩展望台コース入口 - 12:00 知床バス停 - 14:00 香深フェリーターミナル付近 | | その他 | バス 10:45 香深フェリーターミナル → 11:44 スコトン（\1,240）
バス 12:10 香深フェリーターミナル → 12:56 病院前（\980）
バス 16:31 スコトン → 17:30 香深フェリーターミナル（\1,240）
バス 12:11 知床 → 12:21 香深フェリーターミナル（\360） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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