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| 山行目的 | 春山スキー | | 集合場所・時間 | 月山リフト | 行動予定
（自由記述） | 09:00 リフト上駅 - 09:11 姥ヶ岳分岐 - 09:37 姥ヶ岳 - 09:49 金姥 - 10:11 牛首 - 10:32 牛首下 - 10:48 姥ヶ岳分岐 - 10:55 リフト上駅 | | 注意箇所・注意点 | 滑落、雪崩に気を付ける |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, GPS, ファーストエイドキット, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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