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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:30 道の駅むげ川 | 行動予定
（自由記述） | 根尾東谷川〜左門岳ピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯 |
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