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| 集合場所・時間 | 05:00 毛木平 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 毛木平 - 06:40 ナメ滝 - 08:00 水源地標 - 08:30 2353m地点 - 08:55 甲武信ヶ岳 - 09:15 2353m地点 - 09:30 水源地標 - 10:40 ナメ滝 - 12:10 毛木平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック：ホグロフス15L(1), シューズ：サロモンXT WINGS 3(1), ツエルト：ファイントラックツエルトII, 防寒着：モンベル EXライト ウィンドジャケット, ファーストエイドキット(1), テーピング(1), 非常食(3), ヘッドランプ(1), 予備電池(1) |
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