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| 山行目的 | 深田久弥をしのんで | 行動予定
（自由記述） | 09:00 深田公園入口 - 09:05 深田公園 - 09:41 前山大明神林道分岐 09:51 - 12:11 茅ヶ岳 12:41 - 13:23 女岩 13:33 - 14:31 深田公園 14:41 - 14:45 深田公園入口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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