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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | ０７：３６渋沢駅→０７：５０大倉バス停０８：００→０９：３０二俣〜小丸尾根〜１１：３０二俣分岐→１２：００金冷しの頭→１２：３０塔ノ岳山頂↓
１３：００塔ノ岳山頂→１４：００堀山の家１４：１０→１５：４０大倉バス停 | | 緊急時の対応・ルート | ER1:逆走
ER2:二俣分岐→鍋割山→後沢乗越→二俣〜西山林道〜大倉バス停 | | 注意箇所・注意点 | 大倉尾根でのポッカ駅伝開催時間 ９：００〜１１：３０ | | 計画書の提出先・場所 | 大倉バス停 ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
単4 |
1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1.5 |
リットル |
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ティッシュ |
1 |
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コッフェル、コンロ |
各1 |
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バンドエイド |
4 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
対 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
チョコバー |
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行動食 |
1 |
飴、ナッツ |
昼食 |
1 |
おにぎり |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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