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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 馬場島なるはや（遅くとも６時半）
日程は天候により変更有り | 行動予定
（自由記述） | 1日目 ブナクラ取水口7:30〜ブナクラ峠9:50〜折尾谷〜小黒部谷出合13:10〜小黒部谷〜テン場
2日目 テン場6:00〜小黒部谷〜崩壊地〜連暴帯〜大窓谷出合〜大窓13:00〜中仙人谷〜三俣滝〜雷岩〜白萩川取水口17:00 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 全域、滑落、渡渉、落石、 | | 食事 | 鍋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, カム, アブミ, ギアスリング, タイブロック, ハンマーバイル, ナイフブレード, アングルハーケン, 渓流シューズ, フローティングロープ, ルート図 | | 共同装備品 | ロープ 登攀具 シェルター 鍋材料一式 |
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