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| 山行目的 | 七郎平山キャンプ | | 集合場所・時間 | 登山口8:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 スタート地点 - 10:30 木六山 10:40 - 12:10 七郎平山（1泊）
08:00 七郎平山 - 09:00 木六山 09:10 - 10:10 スタート地点 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化の場合は元ルートを引き返す | | 食事 | ３食分＋予備１食携行 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン |
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