| 山行目的 | 紅葉を見に | | 集合場所・時間 | 竹橋・毎日アルペン号9月19日22:00 | 行動予定
（自由記述） | 9月20日08:00室堂‐浄土山‐雄山‐大汝山‐富士ノ折立‐真砂岳‐別山ー雷鳥沢‐ロッジ立山連峰（泊）
9月21日室堂バスターミナル‐黒部アルペンルート‐扇沢‐長野駅‐新幹線で東京 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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