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| 集合場所・時間 | 徳島市内よりR 192〜池田R32〜大歩危経由でかずら橋〜今久保登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 今久保登山口 - 09:01 熊谷峠 - 10:12 三方山 - 11:03 熊谷峠 - 11:41 中尾登山口 - 11:59 今久保登山口 | | 注意箇所・注意点 | 問題なし | | その他 | かずら橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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