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| 山行目的 | 残雪期スキー登山 | | 集合場所・時間 | 前日入り車中泊検討
新潟市から約200km、4時間 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 御池 - 07:09 広沢田代 07:19 - 08:14 熊沢田代 08:24 - 09:54 俎? 10:24 - 11:15 熊沢田代 - 11:51 広沢田代 - 12:33 御池 | | その他 | 雪崩ビーコン持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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