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| 集合場所・時間 | 大多賀峠から寧比曽岳を経て段戸湖までの往復 | 行動予定
（自由記述） | 大多賀峠 10:00〜寧比曽岳11:00〜12:00段戸湖 12:15〜寧比曽岳14:15〜大多賀峠15:15
| | 注意箇所・注意点 | 歩きやすく、危険個所もない。 | | 食事 | 昼食、行動食を用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, タオル, カメラ |
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