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| 集合場所・時間 | 09:10 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:10 登山センター - 10:40 西穂山荘 - 12:10 西穂独標 12:20 - 13:50 西穂高岳 14:00 - 15:10 西穂独標 - 16:10 西穂山荘（泊）
08:00 西穂山荘 - 09:00 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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