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| 山行目的 | 行楽 | | 集合場所・時間 | ミレッドパーク | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 13:00 → 16:28 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | コロポックルランド側に降りて、タクシーで移動も考慮 | | 注意箇所・注意点 | 下山道。笹藪で道が分かりづらいなら戻って、登りと同じ道で降りる | | 食事 | かりんとう、羊羹 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル |
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