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| 山行目的 | 北岳登頂 | | 集合場所・時間 | 05:45 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 05:45 広河原 - 06:10 1660m地点 - 08:15 大樺沢二俣 08:35 - 11:05 小太郎尾根分岐 11:25 - 11:55 北岳肩ノ小屋 12:05 - 12:55 北岳 13:55 - 14:35 北岳肩ノ小屋（泊）
06:30 北岳肩ノ小屋 - 06:50 小太郎尾根分岐 - 08:20 白根御池 08:30 - 10:00 1660m地点 10:10 - 10:30 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はすぐに広河原へ下山 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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