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| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 東山梨変電所 10:00 → 10:25清八峠登山口 → 12:39清八峠 → 13:13本社ヶ丸13:33 → 14:00清八峠 → 15:14清八峠登山口 → 15:31東山梨変電所 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､携帯ラジオ, 応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン） |
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