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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 蓼科山７合目登山口 06:44 - 06:55 馬返し - 08:10 将軍平 08:29 - 09:03 蓼科山頂ヒュッテ 09:17 - 09:32 蓼科山 09:38 - 09:43 蓼科山展望盤 09:55 - 09:55 蓼科神社奥宮 10:01 - 10:05 蓼科山 10:06 - 10:19 蓼科山頂ヒュッテ - 10:36 蓼科山荘 - 10:43 将軍平 11:16 - 11:59 馬返し 12:00 - 12:09 蓼科山７合目登山口 12:10 - 12:11 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬 |
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