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| 集合場所・時間 | 07:00 大清水 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大清水 - 08:10 一ノ瀬 - 09:25 三平峠 - 09:40 三平下 - 10:05 長蔵小屋無料休憩所 - 10:25 長英新道分岐 - 13:55 御池岳 - 14:40 柴安グラ - 14:55 旧温泉小屋分岐 - 15:15 柴安グラ - 15:35 燧ヶ岳 - 15:55 御池岳 - 17:55 沼尻 - 18:39 長英新道分岐 - 18:59 長蔵小屋無料休憩所（泊）
07:00 長蔵小屋無料休憩所 - 07:25 三平下 - 07:45 三平峠 - 08:45 一ノ瀬 - 09:45 大清水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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