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| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 扇沢 - 09:00 ノド 09:10 - 12:30 針ノ木岳 13:30 - 14:50 扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 往路 | | 注意箇所・注意点 | 落石、雪崩、滑落、渡渉、シュルンド等 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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