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| 山行目的 | 花見山行 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鏡ヶ池 - 07:17 沼ノ平 - 07:41 沼ノ平分岐 - 08:05 天狗岩 - 08:13 弘法清水小屋 - 08:53 磐梯山 - 09:15 弘法清水小屋 10:15 - 10:19 天狗岩 - 10:32 沼ノ平分岐 - 10:48 沼ノ平 - 11:02 鏡ヶ池 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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