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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 笹ヶ峰登山口 06:00 - 07:00 黒沢橋 07:10 - 08:30 高谷池ヒュッテ 08:35 - 10:50 火打山 11:00 - 18:00 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 替えグローブ, 中綿防寒着, ヘッドランプ, 予備電池, ヘルメット, バラクラバ, ツェルト, スコップ, ビーコン, ココヘリ |
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