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| 山行目的 | 安産祈願登山 | | 集合場所・時間 | 09:00 室堂出発 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:10 みくりが池温泉 - 09:25 らいちょう温泉雷鳥荘 - 09:55 雷鳥平 - 11:45 別山乗越 11:55 - 12:15 2637m地点 - 12:35 野営場管理所（泊）
03:30 野営場管理所 - 03:50 剣山荘 - 04:20 一服剱 04:30 - 05:10 前剱 - 05:50 平蔵のコル - 06:30 剱岳 07:30 - 08:00 平蔵のコル - 08:40 前剱 - 09:10 一服剱 - 09:30 剣山荘 - 09:57 野営場管理所 10:57 - 11:27 2637m地点 - 11:57 別山乗越 - 12:01 別山乗越 - 13:11 雷鳥平（泊）
06:00 雷鳥平 - 06:40 らいちょう温泉雷鳥荘 - 07:00 みくりが池温泉 - 07:10 室堂 | | その他 | 行き：立山駅0620→0627美女平0700→0750室堂
帰り：室堂0800→00850美女平0900→立山駅0907
往復4310円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 65ℓザック, ザックカバー, アプローチシューズ, 帽子, ヘルメット, セルフビレイ用具一式（ハーネス・スリング・カラビナ）, サングラス, ストック, レインウェア, ライトシェルジャケット, タオル, 山と高原地図, 1/25000地形図, コンパス, 食料(昼×2, 夜×2, 朝×2), 行動食, 非常食, カップ, 飲料(水は現地で随時補充), エマージェンシーキット, エマージェンシーシート, ホイッスル, ストーブ・コッヘル, ヘッドライト, 予備ライト, グローブ, テント, テントシート, シュラフ, シュラフマット, ダウンジャケット, 携帯トイレセット, お酒適量とおつまみ, カメラ(コンデジ・一眼レフ), ミニ三脚, 予備バッテリー（スマホ・デジカメ） |
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