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| 山行目的 | リハビリテント泊 | | 集合場所・時間 | 渋沢駅14:26 〜 14:38北口バス停 〜 15:00大倉バス停
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 大倉 - 08:40 雑事場ノ平 - 09:50 小草平 - 10:15 天神尾根分岐 - 11:05 金冷シ - 11:30 塔ノ岳 - 11:45 金冷シ - 12:20 天神尾根分岐 - 12:35 小草平 - 13:25 雑事場ノ平 - 13:50 大倉 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンで下山 | | 食事 | 初日夕ご飯：おにぎり、ウインナー、おでん、ビール、焼酎
翌朝ご飯：カレーライスまたはラーメン
おやつ：パン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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