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| 山行目的 | ロングトレイルトレーニング | 行動予定
（自由記述） | 04:30 ゲート - 05:20 鳥倉（豊口）登山口 - 06:30 豊口山間のコル - 07:40 豊口山分岐 - 08:10 三伏峠 - 09:00 コル - 09:35 本谷山 - 10:55 ゴーロ - 11:35 塩見小屋 - 12:55 塩見岳 - 13:45 塩見小屋 - 14:15 ゴーロ - 15:45 本谷山 - 16:10 コル - 17:05 三伏峠 - 17:25 豊口山分岐 - 18:15 豊口山間のコル - 19:05 鳥倉（豊口）登山口 - 19:45 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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