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| 山行目的 | 町民登山 | | 集合場所・時間 | 花立峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 新中峰コース分岐 09:45 → 10:11禿岳登山口 → 13:03禿岳13:33 → 14:47花立峠 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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