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| 山行目的 | 花 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 登山口 - 07:32 地蔵峠 - 07:59 牧柵ゲート - 08:12 鐘分岐 - 09:06 湯ノ丸山 09:16 - 09:46 鞍部（分岐） - 10:46 烏帽子岳 - 11:24 鞍部（分岐） - 11:52 中分岐 - 12:14 登山口 - 12:16 地蔵峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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