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| 集合場所・時間 | 3時半発 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 谷川岳ロープウェイ - 06:10 800m地点 - 07:25 1130m地点 - 08:50 ラクダのコル - 10:10 1952m地点 - 10:20 オキノ耳 - 10:30 1952m地点 - 11:05 天狗の留まり場 - 11:35 熊穴沢避難小屋 - 12:00 1403m地点 - 12:05 1377m地点 - 12:15 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口〜ラクダのコル：往路を戻り谷川岳ロープウェイへ 2h20min
ラクダのコル〜オキの耳〜天神平：予定コースを進み天神平へ 2h50min | | 注意箇所・注意点 | 上部残雪あり：軽アイゼン携行 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ロールペーパー, 軽アイゼンまたはチェーンスパイク | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト, 携帯トイレ |
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