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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 田中家に5:30 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 室堂平 - 07:00 祓堂 - 07:20 一ノ越 07:30 - 08:40 雄山 09:10 - 10:00 一ノ越 10:10 - 10:25 祓堂 - 10:50 室堂平 | | 食事 | 5:30から室堂山荘で朝食 昼食は室堂？ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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