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| 集合場所・時間 | 【往路】
●JAL551 羽田07:45 - 9:25旭川
●オリックスレンタカー旭川空港 10:00
【宿泊】
●温泉ゲストハウス、美瑛白金の湯 7/9
| 行動予定
（自由記述） | 06:30 望岳台（十勝岳登山口） - 07:48 雲ノ平分岐 - 08:05 十勝岳避難小屋 - 09:16 昭和噴火口 - 10:58 十勝岳 11:18 - 12:17 昭和噴火口 - 12:56 十勝岳避難小屋 - 13:06 雲ノ平分岐 - 13:54 望岳台（十勝岳登山口） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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