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| 山行目的 | トレイルラン | 行動予定
（自由記述） | 08:00 いわかがみ平登山口 - 08:35 新湯沢渡渉点 - 08:52 東栗駒山 - 09:07 東栗駒分岐 - 09:24 東栗駒コース分岐 - 09:33 栗駒山 - 09:39 東栗駒コース分岐 - 10:24 いわかがみ平登山口 | | その他 | 【登山後の温泉】新湯温泉 くりこま荘 日帰り入浴500円。
http://kurikomaso.jp/spa.html
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | キャップ, サングラス, ロングスリーブシャツ, 短パン, タイツ, 靴下, ゲイター, シューズ, ザック, コンパス, 温度計, 笛, 鈴, 十手ナイフ, 行動食, 非常食（ミニ羊羹, ナッツ＆ドライフルーツ）, 飲料（1500mL HydrationPack）, 追加飲料（500mL フラスク）, 地形図, 計画書, LEDライト, ファーストエイドキット, エマージェンシーシート, 常備薬, スマホ, Apple Watch, ソフトシェル（兼雨具）, 予備シャツ, タオル, テーピングテープ, ティッシュペーパー, 現金, クレジットカード, 鍵, エネルギージェル, チョコ | | 共同装備品 | 応急処置・医療ツール, ステロイド軟膏, ロキソニンゲル, 消毒用エタノール液, 殺菌・消毒綿, 医療用紙テープ, テーピングテープ（38mm）, カットバン（大・小）, ガーゼ, 冷却ジェルシート, ミニハサミ, ロキソニン, 下痢止め剤, Poison Remover, 応急ギプス, ラテックスグローブ |
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