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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 後生掛温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 後生掛温泉 - 08:05 焼山登山口 - 10:06 毛せん峠 - 10:36 1294m地点 - 10:56 名残峠 - 11:01 焼山 - 11:06 名残峠 - 11:26 1294m地点 - 12:56 澄川地熱発電所ＰＲ館分岐 - 13:36 ベコ谷地コース登り口 - 13:41 焼山登山口 - 13:46 後生掛温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時：焼山避難小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, GPS（スマホ）, 保険証, タオル, ストック |
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