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| 山行目的 | 日帰り単独山行 | | 集合場所・時間 | 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | ７月３日
青木鉱泉 ４：００
南精進ヶ滝 ６：００
白糸ノ滝 ７：２０−７：３０
五色ノ滝 ７：３０ー８：１５
鳳凰小屋 ９：００ー９：１５
地蔵岳 １０：１５ー１１：００
観音岳 １２：００−１３：００
薬師岳 １３：３０−１３：４５
車道分岐 １６：４５
青木鉱泉 １７：３０ | | 緊急時の対応・ルート | 観音岳以前で雷雨、暴風など悪天の場合はドンドコ沢で撤退（赤抜沢の頭を超えた場合は観音岳手前から鳳凰小屋へのダイレクトルートを利用）
観音岳以降の場合はそのまま前進、薬師から中道ルートで下山
| | 計画書の提出先・場所 | 青木鉱泉 登山ポスト利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2.5L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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