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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:30 シャボテン公園バス停 | 行動予定
（自由記述） | 10:40 山麓駅 - 10:50 山頂駅 - 11:04 大室山 - 11:13 山頂駅 11:23 - 11:43 山麓駅 - 15:43 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 靴, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 飲料, 地図（地形図）, GPS, ファーストエイドキット, ナイフ, ウェットティッシュ, 保険証, 携帯電話, モバイルバッテリー, 時計, タオル, カメラ |
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