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| 山行目的 | 限界に挑戦 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 札内川ヒュッテ - 09:26 コイカクシュサツナイ岳登山口 - 12:12 七ノ沢出合 12:22 - 13:59 八ノ沢出合（1泊）
04:00 八ノ沢出合 - 06:03 三股 06:13 - 09:07 八ノ沢カール 09:17 - 10:11 主稜線 10:21 - 12:01 カムイエクウチカウシ山 12:31 - 13:28 主稜線 - 13:57 八ノ沢カール - 15:31 三股 - 16:51 八ノ沢出合（1泊）
06:00 八ノ沢出合 - 07:31 七ノ沢出合 - 10:08 コイカクシュサツナイ岳登山口 - 10:35 札内川ヒュッテ | | 緊急時の対応・ルート | 天候が急変した場合、滑落と川渡りが出来なくなる危険が生じるので登頂中止 | | 注意箇所・注意点 | ヒグマの被害に合わない為に、食料はニオイの出ない蓋付き容器に入れる事。
川渡りがあるので、対応出来る靴を用意する事。 | | 食事 | 主食 7食 行動食 適量
飲料水は現地調達（浄水器使用） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 主食(7食), 行動食(適量), 非常食(3食), 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ, 沢靴, 食料容器, クマ撃退スプレー, 虫除け | | 装備備考 | ヒグマ対策をすべし! |
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