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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 6:30 出発（高速道路利用時）
5:30 出発（一般道） | 行動予定
（自由記述） | 09:30 ニセイカウシュッぺ山登山口 - 11:07 見晴らし台 - 12:47 ニセイカウシュッペ山 13:17 - 14:20 見晴らし台 - 15:21 ニセイカウシュッぺ山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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