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| 集合場所・時間 | 05:30 ゴンドラ乗り場 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 ゴンドラ乗り場 - 06:15 ゲート - 07:00 山頂駅 07:10 - 08:55 西大巓 09:05 - 09:45 西吾妻小屋 - 10:00 西吾妻山 10:10 - 10:20 天狗岩 - 11:05 1923.9m地点 - 11:30 北望台 - 12:05 人形石 - 12:15 1923.9m地点 - 13:05 天狗岩 13:35 - 13:50 西吾妻小屋 - 14:35 西大巓 - 15:55 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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