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| 山行目的 | 北戸蔦別岳〜幌尻岳縦走 | | 集合場所・時間 | チロロ林道ゲート前10時半予定 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 チロロ林道 - 12:39 北海道電力取水場 - 13:07 二ノ沢出合 - 15:15 トッタの泉 15:45 - 17:15 ヌカビラ岳 - 17:55 北戸蔦別岳（1泊）
03:00 北戸蔦別岳 - 03:38 幌尻山荘分岐 - 04:10 戸蔦別岳 - 05:29 幌尻の肩 - 06:10 幌尻岳 07:10 - 07:38 幌尻の肩 - 08:59 戸蔦別岳 - 09:23 幌尻山荘分岐 - 10:06 北戸蔦別岳 10:36 - 11:06 ヌカビラ岳 - 11:55 トッタの泉 - 13:06 二ノ沢出合 - 13:31 北海道電力取水場 - 14:56 チロロ林道 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天中止 | | 注意箇所・注意点 | 単独行 | | 食事 | 携帯食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 自社デスク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
2 |
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Tシャツ |
1 |
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ソフトシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
2 |
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グローブ |
1 |
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雨具 |
1 |
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ゲイター |
1 |
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着替え |
2 |
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靴 |
1 |
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予備靴ひも |
1 |
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サンダル |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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サブザック |
1 |
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昼ご飯 |
2 |
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行動食 |
3 |
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非常食 |
3 |
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飲料 |
2 |
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ハイドレーション |
1 |
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地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
20 |
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GPS |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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サングラス |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ストック |
1 |
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ナイフ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポール |
1 |
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テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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シェラフ |
1 |
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ヘルメット |
1 |
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携帯トイレ |
5 |
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