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| 集合場所・時間 | 0615 東松山IC
0830 池の峠登山口駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 0840池の峠登山口 - 1000 八間山 1020 - 12:00 堂岩山分岐 12:30 - 13:30 白砂山 14:00 - 15:00 堂岩山分岐 - 15:10 堂岩山 - 16:30 地蔵峠 - 17:30 池の峠登山口
距離：14km 累積標高差：±1200m |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
2 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1.4L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
5 |
靴ずれ用 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
2 |
行動食、おやつ |
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カメラ |
2 |
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虫よけ |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ガスバーナー |
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クッカー |
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折り畳み椅子 |
1 |
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ナイフ（十徳） |
1 |
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昼飯 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
サバイバルシート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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車 |
1 |
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GPS |
1 |
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